2017年1月1日起，河北省滄州市滄縣城鄉居民基本醫療保險按新政策運行，城鄉居民基本醫療保險整合工作順利完成。整合后實行市級統籌的滄縣城鄉居民醫保，基金風險有所降低，但是運行過程中仍遇到一些新問題。今年以來，筆者對整合后的滄縣城鄉居民基本醫療保險運行情況進行調研，并對發現的問題提出了建議。
存在問題
一是經辦隊伍建設亟待強化。滄縣城鄉居民基本醫療保險政策性強、參保人數多、資金量大，工作涉及全縣60多萬城鄉居民的切身利益，做好此項工作需要一支業務素質強的業務經辦隊伍。但根據我們的調查，滄縣現有經辦力量難以滿足此項工作的要求。目前滄縣醫保中心暫定編制32名，實際工作人員34名，由于人員組成上原來分屬于兩個單位，整個隊伍還處在磨合期。另外人員結構不合理，缺乏醫學、藥學、財務等專業人員，人手不足、專業人員不足問題非常突出。全縣19個鄉鎮雖然都配備了專職經辦人員，但人員組成中有鄉鎮干部、財政所人員或大學生村官，組成人員不穩定；村級協辦員多由村干部兼任，工作銜接不暢。
二是基金存在虧損風險。2014年以來，滄縣新農合的醫療費用支出增長較快，2014年醫療費用住院支出為19732萬元；2015年住院支出24148萬元，較上年增長22%；2016年住院支出32083萬元，較上年增長33%。2017年城鄉居民基本醫療保險基金可用于住院醫療費用的支出為24568萬元，相比2016年存在7515萬元的缺口。加之滄縣環繞滄州市區，市級定點醫院多，如不實行嚴格控制醫療費用支出措施，存在很大的虧損風險。
三是基金監管水平有待提高。滄縣城鄉居民醫療保險整合后，共有定點醫療機構950家，其中市級醫療機構10家，縣級2家，鄉級45家，其中民辦私營醫院20家。在定點醫療機構中，村級診所893家。整合前，原農村合作醫療的村級定點機構由鄉（鎮）衛生院監管；整合后，鄉鎮衛生院亦屬于被監督的對象，不適宜再做監督者的身份，村級定點醫療機構改為直接監管，現有經辦力量監管存在一定困難。
四是內控制度建設亟待完善。城鄉居民基本醫療保險整合后，服務范圍擴大，監管對象復雜，經辦人員增加，目前管理制度遠遠不能適應新的工作需要，須建立更加完善的內控制度和風險防控制度。
對策及建議
整合后如何保證醫保基金安全、提高工作效率、提升服務水平？就此筆者提出如下幾點建議：
一是在強化隊伍建設上有所創新。當務之急是完善縣、鄉（鎮）、村三級服務體制，以縣、鄉（鎮）、村三級服務平臺為基礎，充實縣級經辦隊伍，建設一支相對穩定的鄉（鎮）、村經辦隊伍，做到工作有專人做、事有專人落實。建議按參保人員數量配置縣級經辦機構的人員編制，通過招聘、遴選、調動等方式，招錄醫學、藥學及財務管理等專業性人才；鄉（鎮）經辦機構的人員編制按鄉鎮人口規模確定，以2-4名為宜，各行政村按照村人口規模確定13名協辦員。
二是在提升服務上有所創新。依據“便民利民、依法依規、公開透明、開放共享”的原則，推進“互聯網＋人社”和綜合服務窗口建設，在服務模式上要充分利用“互聯網＋”、手機APP、大數據、云計算等新技術手段，實現參保繳費、信息查詢、待遇發放等網絡服務新模式；在服務窗口建設上，推行一個窗口辦結的“綜合服務窗口”。
三是在基金監管方式上有所創新。針對次均費用過高、冒名頂替、掛床住院、虛開藥費等醫保基金中存在的“跑、冒、滴、漏”現象，建議以信息化建設為引領，推動人社與衛計、公安、商業保險公司等部門之間的信息共享和溝通協作，應用數據分析和信息監控手段，為監管工作提供信息保障。
同時，在市級統一監管的基礎上，縣級醫療保險經辦機構通過協議在定點醫療機構中實施醫保醫師、大病保險、處方審核、總額控費等管理制度，加強對本級醫保基金的支出管理，強化對定點醫療機構的監管，加大對騙保行為的打擊力度，追究當事人刑事責任，降低基金虧損風險。
四是在內部制度建設上有所創新。結合正在開展的法治政府建設、河北省“一問責八清理”專項行動暨基層“微腐敗”專項整治活動，打造“法治醫保”“廉潔醫保”“服務醫保”。進一步完善內部管理制度，建立和完善崗位風險防控、內控管理監督、獨立稽核、崗位AB角等制度，真正建成“學習型”“法治型”“創新型”“服務型”“節約型”“廉潔型”醫療保險經辦服務機構。（河北省滄縣人力資源和社會保障局 史均臣）
存在問題
一是經辦隊伍建設亟待強化。滄縣城鄉居民基本醫療保險政策性強、參保人數多、資金量大，工作涉及全縣60多萬城鄉居民的切身利益，做好此項工作需要一支業務素質強的業務經辦隊伍。但根據我們的調查，滄縣現有經辦力量難以滿足此項工作的要求。目前滄縣醫保中心暫定編制32名，實際工作人員34名，由于人員組成上原來分屬于兩個單位，整個隊伍還處在磨合期。另外人員結構不合理，缺乏醫學、藥學、財務等專業人員，人手不足、專業人員不足問題非常突出。全縣19個鄉鎮雖然都配備了專職經辦人員，但人員組成中有鄉鎮干部、財政所人員或大學生村官，組成人員不穩定；村級協辦員多由村干部兼任，工作銜接不暢。
二是基金存在虧損風險。2014年以來，滄縣新農合的醫療費用支出增長較快，2014年醫療費用住院支出為19732萬元；2015年住院支出24148萬元，較上年增長22%；2016年住院支出32083萬元，較上年增長33%。2017年城鄉居民基本醫療保險基金可用于住院醫療費用的支出為24568萬元，相比2016年存在7515萬元的缺口。加之滄縣環繞滄州市區，市級定點醫院多，如不實行嚴格控制醫療費用支出措施，存在很大的虧損風險。
三是基金監管水平有待提高。滄縣城鄉居民醫療保險整合后，共有定點醫療機構950家，其中市級醫療機構10家，縣級2家，鄉級45家，其中民辦私營醫院20家。在定點醫療機構中，村級診所893家。整合前，原農村合作醫療的村級定點機構由鄉（鎮）衛生院監管；整合后，鄉鎮衛生院亦屬于被監督的對象，不適宜再做監督者的身份，村級定點醫療機構改為直接監管，現有經辦力量監管存在一定困難。
四是內控制度建設亟待完善。城鄉居民基本醫療保險整合后，服務范圍擴大，監管對象復雜，經辦人員增加，目前管理制度遠遠不能適應新的工作需要，須建立更加完善的內控制度和風險防控制度。
對策及建議
整合后如何保證醫保基金安全、提高工作效率、提升服務水平？就此筆者提出如下幾點建議：
一是在強化隊伍建設上有所創新。當務之急是完善縣、鄉（鎮）、村三級服務體制，以縣、鄉（鎮）、村三級服務平臺為基礎，充實縣級經辦隊伍，建設一支相對穩定的鄉（鎮）、村經辦隊伍，做到工作有專人做、事有專人落實。建議按參保人員數量配置縣級經辦機構的人員編制，通過招聘、遴選、調動等方式，招錄醫學、藥學及財務管理等專業性人才；鄉（鎮）經辦機構的人員編制按鄉鎮人口規模確定，以2-4名為宜，各行政村按照村人口規模確定13名協辦員。
二是在提升服務上有所創新。依據“便民利民、依法依規、公開透明、開放共享”的原則，推進“互聯網＋人社”和綜合服務窗口建設，在服務模式上要充分利用“互聯網＋”、手機APP、大數據、云計算等新技術手段，實現參保繳費、信息查詢、待遇發放等網絡服務新模式；在服務窗口建設上，推行一個窗口辦結的“綜合服務窗口”。
三是在基金監管方式上有所創新。針對次均費用過高、冒名頂替、掛床住院、虛開藥費等醫保基金中存在的“跑、冒、滴、漏”現象，建議以信息化建設為引領，推動人社與衛計、公安、商業保險公司等部門之間的信息共享和溝通協作，應用數據分析和信息監控手段，為監管工作提供信息保障。
同時，在市級統一監管的基礎上，縣級醫療保險經辦機構通過協議在定點醫療機構中實施醫保醫師、大病保險、處方審核、總額控費等管理制度，加強對本級醫保基金的支出管理，強化對定點醫療機構的監管，加大對騙保行為的打擊力度，追究當事人刑事責任，降低基金虧損風險。
四是在內部制度建設上有所創新。結合正在開展的法治政府建設、河北省“一問責八清理”專項行動暨基層“微腐敗”專項整治活動，打造“法治醫保”“廉潔醫保”“服務醫保”。進一步完善內部管理制度，建立和完善崗位風險防控、內控管理監督、獨立稽核、崗位AB角等制度，真正建成“學習型”“法治型”“創新型”“服務型”“節約型”“廉潔型”醫療保險經辦服務機構。（河北省滄縣人力資源和社會保障局 史均臣）
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